Modelo de informe de terapia ocupacional infantil

Las secciones que lleva un informe de evaluación, qué va en cada una y un ejemplo completo para revisar.

No hay un formato único obligatorio para el informe de terapia ocupacional, pero los buenos informes comparten una estructura: parten por quién es el niño y por qué consulta, muestran qué se evaluó y con qué resultado, y terminan en objetivos y recomendaciones que la familia y el colegio puedan usar.

Estructura del informe de evaluación

1. Identificación: nombre, fecha de nacimiento y edad, escolaridad, fecha de evaluación y profesional que evalúa.
2. Motivo de consulta: quién deriva y qué preocupa, con las palabras de la familia o del colegio.
3. Antecedentes: desarrollo, salud, diagnósticos previos informados por otros profesionales, rutina y contexto familiar y escolar.
4. Instrumentos aplicados: cada pauta con su fecha y sus resultados (puntajes, percentiles o niveles, según la pauta).
5. Observación clínica: cómo se comportó el niño durante la evaluación y lo que se vio en el juego y en las tareas.
6. Análisis del desempeño ocupacional: cómo los resultados se ven en el autocuidado, el juego y la escuela.
7. Conclusión: síntesis de fortalezas y dificultades.
8. Objetivos y plan de intervención: objetivos medibles, enfoque y frecuencia sugerida.
9. Recomendaciones: para la casa y para el establecimiento, por separado.

Los errores más comunes

• Copiar los puntajes sin explicar qué significan para ese niño.
• Mezclar en un mismo párrafo lo observado con lo que contó la familia.
• Recomendaciones generales ("estimular la motricidad fina") en vez de acciones concretas para la sala o la casa.
• Objetivos que no se pueden medir en el próximo informe de progreso.

Un ejemplo completo

En tonia.cl/ejemplo hay un informe de evaluación completo, con un caso ficticio, para que veas cómo se ve cada sección terminada. Es el tipo de borrador que TONIA redacta a partir de la ficha, las pautas y las notas de sesión que registra la terapeuta.